Il concetto di Doppia Diagnosi: un emergente istituzionale?. F. Biondi
La Doppia Diagnosi: un emergente istituzionale?
Francesco Biondi
Il concetto di emergente
La malattia è la qualità emergente, qualità nuova che ci riporta come segnale, a una situazione implicita sottostante, rappresentata da una particolare modalità di relazione gruppale che in questo momento risulta alienante.
(Pichon Rivière: una teoria di approccio per la prevenzione nell’ambito del gruppo familiare).
Il concetto di Doppia Diagnosi
È utilizzato per indicare pazienti in cui la dipendenza da sostanze si associa a un disturbo psichiatrico. Il concetto, se analizzato alla luce della concezione operativa, appare discutibile in quanto si riferisce ad aree di espressione fenomenica diverse ma che, si può supporre, sottendono un nucleo problematico comune. Tuttavia, in termini di diagnosi descrittiva, il concetto di comorbilità è ampiamente utilizzato ed in particolare con il concetto di Doppia Diagnosi ci si riferisce a pazienti che presentano quadri di dipendenza e di sofferenza psichiatrica sufficientemente gravi da richiedere il coinvolgimento di più istituzioni.
Un punto di attrito
In Italia negli ultimi 10 anni si è sviluppato grande interesse attorno a questo argomento: convegni, pubblicazioni, corsi di formazione. Questa attenzione è in parte motivata dalle difficoltà tecniche o emotive che incontra il singolo operatore, ma soprattutto dagli “attriti” che si manifestano sulla linea di confine che delimita il campo di intervento dei Servizi per le Dipendenze e dei Centri di Salute Mentale.
Cosa ci segnala la “Doppia Diagnosi”?
Ipotesi
I casi più difficili di Doppia Diagnosi provocano conflitti istituzionali che segnalano una “struttura implicita patologica” questa potrebbe essere rappresentata dalle modalità con cui è organizzata la cura delle dipendenze.
Osservazioni
1) Il trattamento delle dipendenze da sostanze in Italia è nettamente separato dalla cura dei disturbi psichiatrici.
La nascita dei servizi per la cura dei tossicodipendenti, CMAS (1975), NOT (1980) Ser.T. (1990), è avvenuta in parallelo con il movimento di deistituzionalizzazione psichiatrica culminato con la legge 180 (1978).
2) Le normative (Lg. 309/1990 e precedenti) non hanno dotato i Ser.T. di strumenti terapeutici (psichiatri nell'organico, strumenti di diagnostica psichiatrica) idonei a riconoscere e trattare la patologia mentale associata alla tossicodipendenza.
Solo con l’emergere del dibattito sulla Doppia Diagnosi e quindi tardivamente, si è avuto il riconoscimento della patologia mentale connessa alle tossicodipendenze: personalità borderline, narcisistiche e antisociali.
3) I Ser.T. rivelano fin dall’inizio un forte mandato di controllo sociale: controlli per patenti, programmi per la prefettura, programmi in alternativa al carcere, controllo dell’incidenza dell’HIV ecc. Questo elemento, accanto alla carenza di strumenti adatti a riconoscere e trattare la patologia mentale dei pazienti, rivela un affinità dei Ser.T. al manicomio.
Discussione
1) La coincidenza temporale tra istituzione dei SERT e chiusura del Manicomio suggerisce un legame tra i due fenomeni.
2) I processi di deistituzionalizzazione in atto nella psichiatria italiana, possono aver condizionato la nascita dei Ser.T. e facilitato il trasferimento a questi di alcune caratteristiche manicomiali.
Il fatto che la psichiatria fosse impegnata a liberarsi del mandato di controllo può spiegare il rifiuto ad occuparsi di una patologia emergente con forti tratti trasgressivi: la tossicodipendenza.
3) Inoltre è possibile che i processi storico/istituzionali convergano con la fenomenologia delle dipendenze nel determinare una certa organizzazione dei servizi. Infatti l'uso delle sostanze, almeno nelle fasi iniziali dei percorsi tossicomanici, rappresenta un tentativo di evitare i sintomi (depressivi, psicotici ecc.).
USO DI SOSTANZE E SINTOMI
Frustrazione / Sofferenza
↓
Uso di una sostanza (es. eroina) per stare meglio (Autoterapia)
↓
Il vissuto migliora ma emergono
effetti secondari: es. dipendenza fisica
↓
SERT
4) Il SERT si occupa di pazienti che tramite le DROGHE tentano di gestire le frustrazioni, evitare la sofferenza e i sintomi psichiatrici.Quindi è utilizzato da coloro che tentano di adattarsi alla realtà regolando gli stati mentali in modo da opporsi ai sintomi psichiatrici.
In questo senso il SERT è una istituzione “antipsichiatrica”.
L’organizzazione dei servizi mostra caratteristiche speculari (isomorfe) all’organizzazione mentale dei pazienti.
Questo elemento potrebbe aver agito, in sinergia con le ragioni storiche, orientando le istituzioni ad occuparsi dei pazienti tossicomani in modo non-psichiatrico.
Conclusioni
1) I servizi per le tossicodipendenze rivelano origini “antipsichiatriche”, cioè sembrano essere nati in collegamento con una scotomizzazione di un settore della patologia mentale. Si può supporre che l’area della psicopatologia caratterizzata da comportamenti impulsivi e trasgressivi – e tra questi l’uso di sostanze - sia stato gestito con difficoltà dalla psichiatria post-manicomiale.
2) I Ser.T. hanno rappresentato una prima riposta terapeutica per quel segmento di psicopatologia connesso all’impulsività.
3) Il fenomeno Doppia Diagnosi pone problemi di ordine preventivo:
§ Conferma la pressione sociale alla scissione e alla segregazione di aspetti scomodi e comunque poco conosciuti. A questo corrisponde la costituzione di contenitori istituzionali
§ Spinge a chiederci quale impatto possa avere sulla salute degli operatori il contatto costante con una psicopatologia di gestione difficile quale l’impulsività.
La Doppia Diagnosi come Emergente
Il malato (con Doppia Diagnosi provoca confitti sulla linea di confine tra istituzioni e in questo senso) è il portavoce per mezzo del quale si manifesta la situazione patologica che ha colpito tutta la struttura (cioè la scissione tra Salute Mentale e Dipendenze).
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